躁狂抑郁症

2007-10-31 18:41 责任编辑:dengjiashuo 躁狂症

    躁狂抑郁症(manic-depresive psychosis)是以情感、活动过分高涨或低落为基本症状的精神疾病,故又名情感性精神病。其临床特征为单相或双相发作性的躁狂状态或抑郁状态反复出现,两次发病之间有明显的间歇期。在间歇期精神状态可以完全正常,虽多次发病,精神活动并不发生衰退,一般预后较好。发病多在青壮年,由于躁狂病人的兴奋和抑郁病人的**倾向对劳动力和社会秩序影响较大,所以应积极进行防治。

【典型案例】

  李女士,27岁,现职文员,未婚,独居。三年前在本科即将毕业的时候因为失恋首次发病,表现为整个学期都情绪低落,抑郁,毕业论文答辩都几乎无法顺利完成,当时非常绝望甚至企图**,后经过治疗康复。最近半个月情绪突然高涨,无心工作,四处逛街,购物挥霍,狂签信用卡,又穿得花枝招展,戴着彩色帽子,到处惹来奇异目光。她的同学一次陪她上餐厅,却因小事与侍应吵起来,非常激动,令同学非常尴尬。还常常在凌晨起床,大唱卡拉ok骚扰邻居,邻居忍受不了,最后周小姐给送往医院治理。

  躁狂和忧郁正好是相反的情绪障碍。很早以前曾被认为是两种彼此无关的疾病——躁狂症和抑郁症。到了十九世纪中期,法国医生法尔列特(falret)观察到躁狂状态和抑郁状态可在同一病人身上反复交替出现,从而提出循环性精神病的概念。德国精神病学家克雷丕林总结了本病的特点,第一个明确提出躁狂和抑郁是同一种精神病的两个不同位相,作为一个独立的疾病单位,命名为躁狂抑郁症。

(1)躁狂状态

  这种状态的突出表现,首先是情绪高涨。这是一种强烈而持久的喜悦和兴奋。病人往往眉飞色舞,谈笑风生,洋溢着欢乐之情。由于患者的愉快情绪和他的整个行为相协调,因而具有感染力。但是,由于自制力减弱,对接触到的事物往往做出过分的情绪反应,可以因一点小事不称心而勃然大怒,暴跳如雷。但随后很快又为原先愉快、高涨的情绪所代替:

  其次是思想奔逸。病人的联想过程明显加快,说话口若悬河,滔滔不绝,但见解多肤浅片面,内容重复,自以为是。较轻的病人注意力还可以集中,言语前后连贯,意义完整:病情稍重时则注意力随境转移,指导思想进程的观念可随着周围的,特别是新出现的事物而时时改变。一个话题未完,便又转到另一个话题;更严重时可出现语不成句,片断的言语之间只剩下音联、意联以及对周围事物的偶然联系,而缺乏意思上的逻辑联系。

  再次是行为活动明显增多。病人天不亮就起床,开始他那极为忙碌的一天。或者不加考虑地去做一些不着边际的事情,结果总是见异思迁,有头无尾。多数病人病后变得特别慷慨,甚至挥霍浪费,买一些贵重而并非必需的物品,作为摆饰或随意送人。严重患者往往日夜不停,又叫又唱又跳,甚至无法坐定进食,行为无明确目的。

  病人强烈而高涨的情绪可影响其判断力,常见的有自我评价过高,有时甚至出现片断的夸大妄想。病人自认有着过人的体力、才干或学问,因而态度傲慢,盛气凌人。

  临床上通常把躁狂状态分成四型:轻躁狂、急性躁狂、谵妄性躁狂和慢性躁狂。轻躁狂是躁狂症中最常见的。轻躁狂和急性躁狂只是轻重程度不同,二者可以互相过渡。如果躁狂状态达到了高峰,并伴有意识障碍,称为谵妄性躁狂。慢性躁狂的病人一般年龄较大,病情可迁延多年不愈,缺少明显的间歇期,其表现与轻躁狂相似。

  躁狂发作的症状标准:以情绪高涨或易激惹为主要特征,且症状持续至少一周,在心境高扬期,至少有下述的三项:

言语比平时显著增多;

联想加快,或意念飘忽,或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度;

注意力不集中或集中不持久,或有随境转移

自我评价过高,可达妄想程度;

自我感觉良好,如感头脑特别灵活,或身体特别健康,或精力特别充沛;

睡眠需要量减少且无疲乏感;

活动增多或精神运动性兴奋;

行为轻率或追求享乐,且不顾后果,或具有冒险性;

**明显亢进。

(《中国精神疾病分类与诊断标准 第二版》中情感性(心境)障碍诊断标准)

(2)抑郁状态

  这种状态的显著表现,首先是情绪低落。病人起初表现疲乏无力,无精打采,失眠早醒,工作能力下降等;以后逐渐出现情绪消沉,忧郁、沮丧,一筹莫展;遇事消极,以往的“过失”和眼前的“不如意事”纷纷涌上心头,萦回不去。常感前途渺茫,因而悲观厌世;病人常**一隅,独自伤心,回避亲友和同事,别人的欢笑只是增加其痛苦,严重的自卑感可使之羞于见人。

  病人感到自己思想迟钝、脑子变笨。严重的抑郁情绪使病人总是自责自罪,认为自己成了废物或社会的寄生虫;甚至把过去的一般缺点错误夸大成不可饶恕的罪行而要求处理自己。病人可能因为罪恶妄想而拒绝进食,或采取其他的自我惩罚手段,甚至于用**来了结自己“罪恶”的一生。在自罪妄想的基础上还可能产生关系妄想和被害妄想,认为人人都向他投以厌恶的眼光,议论他的罪恶,要判他的罪等。此外病人还会根据便秘、食欲不振和腹部不适等而自疑生了某种不治之症。

  由于运动机能受到不同程度的抑制,病人动作迟缓、卧床少动;严重时还会呈现木僵状态。一些有悲观消极观念则无抑制症状的病人**的危险性很大。

  临床上通常也把抑郁症分为四型:轻性抑郁、急性抑郁、木僵性抑郁和慢性抑郁:轻性抑郁和急性抑郁只是程度上的不同,可以互相过渡;急性抑郁常在精神或躯体因素作用下急性起病:木僵性抑郁常由急性抑郁发展而来,以木僵状态为特征;慢性抑郁与轻性抑郁症状相仿,但病程迁延。

  抑郁发作的症状标准:以心境低落为主要特征且持续至少二周,在此期间至少有下述症状中的四项:

对日常生活丧失兴趣或无愉**;

精力明显减退,无原因的持续的疲乏感;

精神运动性迟滞或活动明显减少;

自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;

联想困难,或自觉思考能力显著下降;

反复出现死亡的念头,或有**行为;

失眠、或早醒、或睡眠过多;

食欲不振,或体重明显减轻;

**明显减退。

(3)发病原因分析

  本病的病因和发病机制目前尚不清楚:一般认为可能与下列因素有关:

①遗传和体型因素

  根据外国资料,一般居民中本病的患病率不超过0.4%,而病人的家属中这种疾病的患病人数,要比一般居民高出10~30倍,而且与病人血缘关系愈近则患病率也愈高。例如,患者的同胞、父母或子女的患病率可达12~24%;而患者的堂、表兄弟姐妹的患病率却只有2.5%。孪生子的研究资料也表明,单卵双生的同病率可高达69—95%,而异卵双生却只有12~38%。据上海第一医学院精神科统计的一组躁郁症病人,有家族精神病史者占29%。可见遗传因素是起一定作用的,但如何作用,根据现有的遗传学理论还不能确切地加以解释。

  据报道,本病与某种体型也有一定关系。如抑郁症可能与矮胖体型有关。据德国学者克里奇默(kretschmer)的原始材料表明,62例抑郁症中58例属矮胖体型。但是否有必然联系尚无定论。

②精神和躯体因素

  躁狂抑郁症在首次发病之前约有半数以上患者存在精神因素,少数患者存在躯体因素。这些因素对于发病可能存在一定的意义,是躁狂抑郁症的诱发因素。

③间脑功能紊乱

  许多脑器质性病变,诸如外伤、血管病变和肿瘤等都可能引起类似于躁狂抑郁症的精神障碍。尽管与情绪活动有关的脑部结构范围很广,包括间脑、边缘系统、新皮质和中脑网状结构等,但大多数人仍认为间脑,特别是下丘脑的功能紊乱可能与躁狂抑郁症有更为密切的关系。因为间脑的病变可以引起周期性的、形式上相反的精神或躯体症状,例如忧郁和欣快,肥胖和消瘦,多尿和少尿等。文献还曾报道过,手术时**第三室附近或下丘脑可诱**绪欣快和意念飘忽。所以尽管病理解剖还不能证明躁狂抑郁症有任何间脑的形态学改变,但一般都相信该部功能上的失调和本病的发生有关。

④单胺类物质的代谢紊乱

  据研究,在哺乳动物中发挥重要生理作用的已知单胺物质有儿茶酚胺(如去甲肾上腺素和多巴胺)和吲哚烷基胺 (如5—羟色胺)。这两类单胺在脑内浓度高低变化与躁狂抑郁症有一定的关系。如去甲肾上腺素浓度过低因而不能兴奋脑内肾上腺素能受纳器时,就会出现抑郁;反之便出现躁狂。5—羟色胺据说也有同样的影响。

  儿茶酚胺、5—羟色胺大致是共同分布在与情绪活动关系密切的脑组织中。去甲肾上腺素和5—羟色胺在下丘脑及脑干的浓度甚高;边缘系统含有大量的5—羟色胺;多巴胺则集中在纹状体。目前已知的影响情绪的药物都能不同程度地改变儿茶酚胺或5—羟色胺的代谢,根据改变的性质可以帮助筛选可能的抗抑郁药。

  近年有人提出另一种躁狂抑郁症的发病机制,即胆硷能—肾上腺素能神经功能平衡失调学说(janowsky等,1972)动物实验表明,中枢性拟胆硷药物可引起抑制性的行为效应,而相反抗胆硷能或拟肾上腺素能药物则可引起兴奋。人体的反应也基本上一致,例如抗胆硷能药物阿托品、东茛菪硷有—定抗抑郁作用,甚至可引起躁狂状态;利他灵有兴奋作用并伴以活动的儿茶酚胺增加,拟胆硷药物毒扁豆硷可以迅速抵消其兴奋。抗忧郁药,如丙咪嗪不仅能使肾上腺素能神经功能亢奋,同时也有显著的中枢性抗胆硷作用。利血平则不仅能减少单胺物质,也具有拟胆硷作用。故平衡状态失调,胆硷能神经功能增加而肾上腺素能神经功能减低可能与抑郁症发病有关,反之则可能与躁狂症发病有关。这个学说和单胺代谢紊乱学说并没有矛盾,而是一个重要补充。

(4)治疗方法

  由于情感和情绪作为一种心理活动有其独特的特点,即情感和情绪既是一种反映过程,受客观外界条件的制约;同时又与躯体内部的生理生化活动紧密相联,并受其制约。因此,对于表现情感障碍为主的情感性精神病的治疗,必须同时从两方面人手,即一方面要通过化学治疗,服用相应的和必要的药物,尤其是对急性发作的情感性精神病应及时采取化学治疗措施,以便使失去平衡的体内生理生化活动重新得以协调和平衡。另一方面则要同时开展各种形式的心理治疗,对患者已经陷于失衡和紊乱的情感和情绪进行疏导、宣泄、调整、控制和转移,只要这两个方面配合和运用得当,情感障碍或情感性精神病一般都能得以缓解或治愈。

  医疗实践表明,化学治疗对情感性精神病有较好的疗效;各种不同类型的情感障碍都可以由特殊的药物或几种药物的结合使用而取得很好的治疗效果。单纯的或单相的抑郁症可以用三环类药物,如多虑平、阿米替林和氯丙眯嗪等进行有效的治疗。使用氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制急性躁狂发作症状。锂盐(即碳酸锂)治疗对于躁狂症或轻躁狂都有很好的疗效,在一定程度上也适用于治疗抑郁症。大多数双相情感障碍的病人,长期服用碳酸锂不仅能治疗,而且可以预防躁狂症的复发;对预防抑郁症复发也是有效的。

  对于较严重的急性躁狂症及有强烈**行为倾向的抑郁症患者,如果抗抑郁、抗躁狂药物效果不明显的病人,还可适当合并使用电休克治疗。

  对抑郁症或躁狂症患者,进行化学治疗是必要的,但与此同时,在服药过程中也必须配合进行心理治疗(如:行为疗法),才能取得稳定的效果。
 

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